Статьи

Кольцевидная эритема - специфическая для ревматической лихорадки (РЛ) сыпь в виде красной эритемы или папул на туловище или конечностях (практически никогда - на лице) с просветлением в центре, пропадает при надавливании; не сопровождается болью или зудом; случается редко (примерно у 2% больных РЛ), не реагирует на применение противовоспалительных медпрепаратов.

На современном этапе продолжается обсуждение необходимости включения в спектр постстрептококковых заболеваний новых патологий, например синдрома PANDA (детские аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, ассоциированные со стрептококковой инфекцией). Некоторыми исследователями не исключается, что следствием активной стрептококковой инфекции может стать формирование обсессивно-компульсивного расстройства или тиков (также связанных с аутоиммунными реакциями), однако на сегодня, по определению экспертов ВОЗ, недостаточно данных для отнесения такого синдрома к спектру ревматических проявлений, пациентам с этой патологией проведение дополнительных обследований (титров антистрептококковых антител, посев из горла, эхоКГ) не показано.

Необходимые обследования при подозрении на РЛ;

• количество лейкоцитов периферической крови
• СОЭ;
• уровень СРБ;
• посев крови (в случае фебрильной лихорадки);
• ЭКГ (при выявлении нарушений ритма, удлинение интервала P-R - повторить через 2 недели, если изменения продолжаются - снова повторить через 2 мес);
• рентгенография органов грудной клетки;
• ЭхоКГ (если патологии не выявлено, оценить необходимость повторного обследования через 1 мес);
• мазок из горла для диагностики инфекции стрептококковой группы А;
• определить титр антистрептококковых антител (АСЛ-О, антиДНКаза В; повторить через 10-14 дней, если первый результат отрицательный или сомнительный).

Дополнительные обследования проводят в рамках дифференциальной диагностики, в зависимости от особенностей клинической картины и результатов необходимых обследований.

Лечение

Диагноз ОРЛ или повторной РЛ является показанием к госпитализации для подтверждения диагноза и проведения дифференциальной диагностики, проведения ЭхоКГ-мониторинга, лечения проявлений ревматической атаки, СН, назначения антибиотикопрофилактики и проведения обучения пациента и семьи. К сожалению, назначение любой терапии при лечении ОРЛ (кроме лечения СН в случае необходимости) не снижает частоты развития и тяжести кардита, однако адекватная антибиотикотерапия и антибиотикопрофилактика являются основным фактором предотвращения повторных атак, которые способствуют более быстрому и серьезному поражению сердца.

В стационаре всем пациентам проводят необходимые обследования (указаны выше), при наличии показаний - дополнительные обследования и подтверждение диагноза. Всем больным назначается постельный режим (при поражении сердца - на 4 нед или до нормализации показателей активности воспалительного процесса у больных без кардита - в зависимости от других симптомов, например выраженности артрита / артралгии), определяются жизненные показатели (АД, ЧСС, частота дыхания, температура тела) 4 раза в сутки; еженедельное взвешивание при отсутствии кардита, ежедневное - при его наличии. Назначается сбалансированная диета с ограничением жидкости и соли в случае СН, ограничением калорийности - в случае ожирения.

При установлении диагноза «возможная ОРЛ» больному назначают вторичную антибиотикопрофилактику БГСА (от 12 мес до 10 лет, в зависимости от результатов дальнейшего наблюдения больного) при появлении симптомов или ежегодно - осмотр врачом общей практики, ЭхоКГ, ЭКГ, осмотр узкого специалиста.

Профилактика

Популяционная профилактика: широкий спектр социальных и экономических мер, улучшение среды для предотвращения или уменьшения воздействия БГСА на популяционном уровне. Популяционная профилактика предусматривает, в частности, улучшение условий проживания, подготовку квалифицированных медицинских специалистов и обеспечение необходимой доступной медицинской помощи для всех.

Первичная профилактика: уменьшение передачи, инфицирование, заболеваемости и носительства БГСА-инфекции для предотвращения развития ОРЛ у отдельного человека. Основным мероприятием первичной профилактики является диагностика и лечение БГСА-фарингита / тонизиллита.

Фарингит / тонзиллит

Частым возбудителем воспаления зева является вирусная инфекция (70-80% случаев). Бактериальным фарингитом / тонзиллитом, вызванным стрептококками группы А, болеют 20-30% детей школьного возраста и 5-20% взрослых. По определению ВОЗ, только пациенты с БГСА-инфекцией и повышенным титром антистрептококковых антител составляют группу риска по развитию ОРЛ / ХРБС и являются источником передачи инфекции ближайшему окружению, в то время как пациенты с БГСА без повышенных титров антител определяются как здоровые носители. Инфекция быстро передается (в основном воздушно-капельным путем, реже - через пищу или воду) среди членов семьи, других коллективов (школы, кружки, военные коллективы и др.) с пиком заболеваемости среди детей, подростков и взрослых молодого возраста (до 25 лет). Среди взрослого населения в группе риска - те, кто имеют детей или работают с детьми.

Несмотря на доказанную эффективность антибактериальных препаратов в лечении инфекций, вызванных БГСА, по результатам анализа данных вспышки ОРЛ в США в конце 1980-х годов, известно, что среди лиц, заболевших ОРЛ, 47% прошли полный курс антибиотикотерапии по поводу БГСА фарингита / тонзиллита, поэтому идеальным средством первичной профилактики ОРЛ могла бы стать вакцина, однако высокая сменяемость стрептококков, значительное количество серотипов и непредсказуемость их циркуляции в различных популяциях создали значительные препятствия на пути создания вакцины. За последние 30 лет только две вакцины дошли до этапа III фазы клинических исследований, но в связи с большим количеством заболеваемости БГСА и ОРЛ при их применении не получили одобрения.

Вторичная профилактика

Представляет собой длительное применение антибактериальной терапии у пациентов, перенесших ОРЛ или имеющих ХРХС, для предотвращения колонизации верхних дыхательных путей БГСА и повторных ревматических атак.

План вторичной профилактики также включает:

• обучение пациентов и членов семьи;
• поддержку приверженности к лечению;
• координацию различных видов помощи, локальных, региональных, национальных программ;
• обеспечение контроля, наблюдения и регулярного оценивания пациента;
• скрининг недиагностированной ХРБС;
• профилактику инфекционного эндокардита.

Основой вторичной профилактики является применение препаратов пенициллина длительного действия (согласно международным рекомендациям - бензатин бензилпенициллин G), который назначается глубоко в / м в дозе 600 ЕД (дети с массой тела 20-30 кг) или 1200000 ЕД (все остальные пациенты ) 1 раз в 4 нед (в некоторых случаях - 1 раз в 3 нед); или феноксиметилпенициллин per os 250 мг 2 раза в сутки. При аллергии на пенициллин препаратами второй линии является сульфаниламиды; применяют сульфодиазин, сульфодаксин, сульфоксазол в дозе 500 мг / сут (дети с массой тела до 30 кг), или 1000 мг / сут (другие пациенты); альтернативой пенициллина является также эритромицин, который назначают по 250 мг 2 раза в сутки.

Продолжительность антибиотикопрофилактики:

• больным после перенесенной РЛ с кардитом с ХРБС - 10 лет или до достижения 40 лет (что более длительно);
• больным после перенесенной РЛ с кардитом без ХРБС - 10 лет или до достижения возраста 21 лет (что более длительно);
• больным после перенесенной РЛ без кардита - 5 лет или до достижения возраста 21 лет (что более длительно).

Согласно рекомендациям ВОЗ, продолжительность антибиотикотерапии после хирургического вмешательства на клапанах, при тяжелой ХРБС должна быть пожизненной; одновременно подчеркивается необходимость оценки всех возможных дополнительных факторов, в том числе социальных и экономических при определении продолжительности вторичной профилактики как на национальном, так и на региональном и индивидуальном уровне. При развитии острой стрептококковой инфекции на фоне вторичной профилактики дополнительно назначают бета-лактамные антибиотики (рекомендуется клиндамицин).

Больные с ревматическим поражением сердечных клапанов / после операции на клапанах / с протезированным клапаном относятся к группе высокого риска развития инфекционного эндокардита. Для профилактики инфекционного эндокардита применяют антибиотики при проведении некоторых медицинских вмешательств. Такими вмешательствами являются: экстракция зуба, периодонтальные манипуляции, вмешательства на деснах, имплантация зубов, первое применение ортодонтических механизмов, чистка зубов стоматологом (при выделении крови), эндодонтические процедуры, внутренние сухожильные инъекции (обезболивание), бронхоскопия жестким бронхоскопом, хирургические вмешательства на слизистой оболочке верхних дыхательных путей (например тонзиллэктомия), склеротерапия при варикозном расширении вен пищевода, расширение пищевода при его стриктурах; хирургические вмешательства на кишечнике, милиарном тракте, предстательной железе.

Для профилактики инфекционного эндокардита при проведении стоматологических процедур или вмешательств на слизистой оболочке дыхательных путей и пищевода применяют: амоксициллин (1 доза per os ) или ампициллин (1 дозе парентерально), или клиндамицин (1 доза), цефалексин / цефадроксил (1 доза per os ) или цефазолин (1 доза парентерально). При выполнении вмешательств на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, половых органах или мочевыводящей системе назначают ампициллин с гентамицином (при высоком риске - 2 дозы), при аллергии на пенициллин - ванкомицин с гентамицином (1 доза) амоксициллин или ампициллин (средний риск - 1 доза), ванкомицин (1 доза при аллергии на пенициллин и среднем риске).