Статьи

Патофизиология

Регулирование акта дыхания осуществляется с помощью хеморецепторов в мозге и сосудах, механорецепторов в грудной клетке и диафрагме и легочных рецепторов блуждающего нерва. Кора головного мозга благодаря нервным путям может оценивать состав химической среды организма и механическое состояние легких. Ощущение дискомфорта при дыхании возникает вследствие несоответствия между моторными командами и механическим ответом дыхательной системы. Ощущение одышки обусловлено различными физиологическими факторами и условиями внешней среды и может вызвать вторичные физиологические и поведенческие реакции. Характеристика ощущения одышки больными обычно не позволяет установить специфический диагноз. Психогенная одышка может возникнуть внезапно или быть сопутствующим симптомом тревожных расстройств. Во время обострения хронической болезни легких у больных может возникнуть депрессия.

Этиология одышки

Одышка бывает нейрогенной, дыхательной или кардиологической этиологии и связана с такими состояниями, как анемия, тревожность или ухудшение физического состояния организма. В основном доминирует кардиологическая и легочная этиология. У 1/3 больных хроническая одышка полиэтиологична.

У 66% больных с одышкой для постановки диагноза достаточно анализа клинической картины.

Симптомы одышки включают эзофагит, кашель после обеда, ночью, периодически - влажные хрипы, свистящие хрипы, присутствует нейромышечная патология, слабость дыхательной мускулатуры, паралич n. Phrenicus, нейромышечные расстройства, атрофия, максимальное давление при вдохе и выдохе. Случаются такие психогенные расстройства, как тревожность, депрессия, травма или злоупотребление наркотиками.

Диагностика

Во время сбора анамнеза больного расспрашивают о начале, характере, продолжительности, тяжести, периодичности и прогрессировании симптоматики. Также обращают внимание на факторы, которые усиливают или облегчают одышку.

Больные с сердечной недостаточностью могут чувствовать удушье или нехватку воздуха, с астмой - сжатие в груди. При прогрессировании сердечной недостаточности больные жалуются на одышку при физической нагрузке. Ощущение физической нагрузки при дыхании характерно для патологической механической нагрузки (например, ХОБЛ, интерстициальных заболеваний легких) и нейромышечной слабости.

Обструкцию дыхательных путей, включая ХОБЛ, подозревают у больных, у которых одышка возникает на фоне кашля или на фоне повышения выделения мокроты, особенно у курильщиков. Для обструкции дыхательных путей также характерно свистящее дыхание, но, как и кашель, оно также бывает при астме или сердечной недостаточности. Иногда при выраженной обструкции дыхательных путей больные имеют только легкую одышку.Для оценки связи между степенью физической активности и одышкой разработаны стандартные анкеты. С помощью анкеты, которая состоит из пяти вопросов (для оценки возраста, свистящего дыхания, одышки, курение и кашля), подбирают больных, которым показана спирометрия.

У пациентов с интермиттирующей симптоматикой могут быть эпизоды рефлюкса и аспирации или рецидивная эмболия легких. Течение сердечной недостаточности может изменяться и со временем прогрессировать. ХОБЛ, легочная гипертензия, интерстициальные болезни легких и нейромышечные расстройства на начальных стадиях обычно протекают бессимптомно.

Лихорадка связана с инфекциями, воспалительными процессами или опухолями. Одышка, возникающая после обеда или в положении лежа, может указывать на рефлюкс-эзофагит или аспирации. Плевритная боль в грудной клетке связана со стимуляцией афферентных нервов грудной клетки и бывает при злокачественных опухолях, инфекции плевральной полости или инфаркте легких.

У пациентов с хроническими заболеваниями легких часто ограничена физическая активность из-за дискомфорта при дыхании. Одышка, которая со временем уменьшается, может указывать на ухудшение физического состояния больного. Если одышка не усиливается при физической нагрузке, исключают функциональную этиологию.Бета-блокаторы могут ухудшать течение астмы. Амиодарон и метотрексат связаны с интерстициальной токсичностью и пневмофиброзом. Вследствие контакта с асбестом может возникнуть интерстициальное заболевание или злокачественные опухоли; с птицами или наркотиками - воспаление или инфекция интерстиция или бронхолегочного дерева.

На фоне вынужденной недвижимости в постели, длительного путешествия или злокачественного заболевания возможна тромбоэмболия, которая может привести к прогрессирующей легочной гипертензии. На основании реакции на такие методы лечения, как уменьшение постнагрузки, диуретики или бронходилататоры, обычно подозревают первичную этиологию.

С помощью ЭКГ можно подтвердить нарушение ритма как этиологический фактор одышки, этот способ исследования показан при подозрении на сердечную недостаточность (СН). Исключают патологию сердца, дисбаланс электролитов и системное заболевание. Наличие в анамнезе фибрилляции предсердий повышает вероятность развития СН. С помощью ЭКГ можно выявить острую ишемию или перенесенный инфаркт миокарда. Пониженный вольтаж комплекса QRS может быть вызван выпотом в перикарде, инфильтративными заболеваниями сердца, ХОБЛ, гипотиреозом или ожирением. Для диагностики систолической дисфункции ЛЖ ЭКГ характеризуется высокой чувствительностью, но низкой специфичностью.

У больных с одышкой для диагностики обструкции дыхательных путей показана спирометрия. Снижение указывает на обструктивные заболевания дыхательных путей: ХОБЛ, хронический бронхит или астму. Диагноз подтверждается измерением объема легких. С помощью петли поток-объем можно отдифференцировать интра- и внелегочную обструкцию, фиксированные или меняющиеся обструктивные расстройства.

Лабораторное обследование

Исходное лабораторное исследование по поводу хронической одышки включает развернутый всеобщий анализ крови и коэффициенты метаболизма. Анемия может быть причиной одышки, а полицитемия может вызвать хроническую гипоксию. Лейкоцитоз или нейтропения, а также изменения лейкоцитарной формулы бывают при инфекции или патологии иммунной системы. Гиперкапния указывает на нарушение обмена газов, характерное для ХОБЛ или поздних стадий интерстициального заболевания легких.

Мозговой натрийуретический пептид (МНП) - нейрогормон, который выделяется миокардом в ответ на увеличение напряжения стенки желудочков. У пациентов с одышкой концентрация N-терминального про-МНП в плазме крови повышена при дилатации ЛЖ, гипертрофии, систолической или диастолической дисфункции, но не при нарушении функции легких. С помощью определения уровня МНП и N-терминального про-МНП проводят дифдиагностику между СН и легочной этиологии одышкой.

D-димер - маркер деградации фибрина. Уровень d-димера в плазме крови прямо пропорционален тяжести ТЭЛА и помогает определить риск рецидива ТЭЛА. Отрицательные итоги теста позволяют исключить ТЭЛА у больных с низкой вероятностью тромбоэмболии.

Дополнительное обследование

План дополнительного исследования зависит от подозреваемой этиологии одышки и может включать современные легочные функциональные пробы, ЭхоКГ, КТ, радиоизотопное вентиляционно-перфузионное сканирование легких, нагрузочные пробы с ЭКГ, бронхоскопию или иногда катетеризацию левых или правых сегментов сердца.